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■本报记者 李建
“按疾病的轻、重、缓、急和治疗难易程度分级，把大中型医院承担的一般门诊、康复护理等分流到基层医疗机构，有效改善大医院病人扎堆的局面。”10月9日，继全国多地试点构建分级诊疗体系的尝试之后，国家卫生和计划生育委员会在例行新闻发布会上放出消息，称正研究起草相关文件，建立国家层面的分级诊疗指导意见。旨在重新划分医疗资源和医疗功能的这一盘棋能否下好，业界与消费者都充满期待。
改革方向
11月12日，河北石家庄市民陈羽紧了紧衣服，来到距小区500多米远的社区卫生服务中心打针。因为呼吸道感染，陈羽已经在这儿打了3天的针。
“这些天打完针就去上班，基本没耽误工作。更重要的是在这里看病可以用医保。”陈羽告诉记者，3天的治疗费用是320元，按规定，门诊超过200元的120元门诊自动报销50%，个人自付50%。
放在三五年前，陈羽是不敢到社区看病的。因为医保报销严格限定在大医院，一点儿小病也只能到大医院排队候诊，一排就是大半天。
从2010年开始，石家庄市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）增加门诊统筹，150余家社区医疗机构被纳入统筹范围，参保居民在这些个人自行选定的指定医疗机构门诊就医时，医保基金给予报销一定数额门诊诊疗费。
这种制度可有效引导患者养成小病到基层医院看病的就医习惯。记者采访到的10余位患者认为，这应该可以看作“分级诊疗”的前奏。然而，记者联系石家庄市卫计委欲了解该市分级诊疗实施进展时，相关负责人以“分级诊疗正在摸索、还不成熟”婉拒了记者的采访。
河北省卫计委一位工作人员告诉记者，该省正从新农合医保入手，通过降低或取消下转患者起付线的方式，畅通患者下转通道，引导慢性期、恢复期患者向下转诊。这同样也被业界解读为实施分级诊疗的尝试。
按照今年河北省住院统筹补偿方案规定，乡级医院起付线为100元—150元，住院补偿比85%—95%;县级起付线为300元—400元，住院补偿比70%—82%;省级起付线为2000元—2500元，住院补偿比50%—55%。
河北省卫计委有关负责人说，这种方法有利于建立有效分工协作机制，调动各级医院开展分级诊疗的主动性和积极性。与前几年相比，乡级医院起付线在降低，住院补偿比在提高，与此相反的是，省级起付线在提高，住院补偿比在降低，这是为了引导参合农民分级、有序就诊。
所谓分级诊疗，就是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化，将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的格局。
调整医保报销比例，让级别低的医疗机构报销比例高于高级别医疗机构，从而避免患者扎堆大医院。业界认为，河北的这种做法可以说是踩准了医疗体制改革的调子，即把实施分级诊疗制度与深化医保支付方式改革紧密结合起来，拉开基层与城市三级医院之间的报销差距，适当拉开不同级别医院的价差，促进患者合理分流。
青海模式
从2013年10月1日起，青海省率先在国内实施了全省四级医疗机构全面实施基层首诊、分级诊疗、双向转诊机制。
2013年9月25日，青海省政府印发的《青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》规定：需住（转）院的参保患者，应在统筹地区内遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构（首诊医疗卫生机构）——二级定点医疗机构——三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。
这也就是说，在青海就医，患者首诊应“就低”不“就高”，不能啥病都往大医院跑。
公开资料显示，青海省分级诊疗制度实施9个月后，全省三级医疗机构的住院人次和医保基金支出比例分别下降3.5%和2.6%，基层医疗卫生机构分别上升10%和6.5%。
按照青海省医改办副处长张守顺的说法，分级诊疗制度启动后，村、乡级患者可以就近选择医院，小病基本不出州县。这一做法既节约了病人的医疗费用，又提高了医院有限资源(病床、医护人员等)的利用率。
然而，青海模式也曾受到质疑。比如，制度对于各级医院转诊率、住院天数均设有上限，而基层医院由于医疗设备和人员配置方面的落后，很多疾病必须转诊，这样一来很容易超过转诊率上限。同时，不少患者还抱怨“经过一级或二级医院的检查后，转诊到三级医院还需要检查，多花钱还耽误时间”。
据了解，新一轮医改启动以来，江苏、浙江、四川等省分别以省政府名义或多部门联合发文印发了关于分级诊疗工作的专门文件。北京、上海、宁夏、重庆等地则在医疗联合体、医疗集团管理相关政策文件中，也对分级诊疗做出制度安排。
按照石家庄市卫计委一位官员的话说，不少省份都在“摸着石头过河”。
记者了解到，一如青海省卫计委相关负责人回应质疑时所说“不适合就修订”，不少省份面对类似“制度争议”时，都采取了“边做边改”的做法。而业界不少专家则呼吁，试点省份发力之后，亟待建立国家层面分级诊疗制度。
国家卫计委10月9日公开表态称，正在梳理、总结各地构建分级诊疗制度探索经验。不少专家认为，“既要合理分布医疗资源，又要合理分布医疗功能”的分级诊疗“全国一盘棋”正蓄势待发。
多重障碍
“都说大病去医院，小病去社区。一样的症状还有不同的病情呢，又不是专业医生，咋能分清是大病还是小病呢？大医院虽然挤，但能看上专家，心里踏实些。”11月10日，正在河北省儿童医院排队候诊的周女士告诉记者，小孙子发烧已经3天了，虽然在社区卫生服务中心治疗有好转，但还是想让大医院的专家看看才放心。
按照北京市发改委委员、北京市医改办主任韩晓芳的说法，理想的就医秩序应当是个正三角形，即70%的常见疾病在基层医疗机构诊治，20%多的急症和重病症在二级、三级医院诊治，只有不到10%的疑难病症才会到顶尖的医院诊治。
事实却恰好相反，类似周女士这样更依赖大医院的人不在少数。河北省某省级医院主任医师袁楚说，老百姓不喜欢大医院的人满为患，却又对乡镇、社区的医疗水平和服务能力心存疑虑，所以才往大医院跑。“凡病更信大医院”的就诊习惯成为掣肘分级诊疗的重要因素之一。
韩晓芳认为，老百姓心目中认为三级医院就是服务功能强，越往下越差，大家的感受是高级人才在上边，底下没什么人才。这种现状导致大医院各种疾病通吃，供不应求，而政府大量投资建设的城市二级医院和基层医疗机构又吃不饱，造成资源浪费。
与此同时，大医院不断扩张更容易导致“虹吸现象”，从基层医院“吸走”医疗骨干，“吸走”病人。导致大医院越来越大，基层医疗机构越来越弱，医疗资源分配失衡进一步加剧。
阻碍分级诊疗实施的还有医院的利益分配问题。河北省邯郸市一家医院的李医生坦言，很多大医院为追求经济效益，鼓励地市或县级基层医院给其转病人，并且按病人人头发放提成。
邯郸市一家二级医院人士告诉记者，医疗主要费用发生在前期的项目检查、手术等，如果这些在三级医院完成，那么二级医院通过后续的简单治疗与康复性治疗获取的收益其实不高。所以，在治疗能力范围之内，各家医院并不是很想将病人送出去。
资源下沉
理论上讲，利用经济杠杆，引导小病上社区，大病到医院，有利于优化资源配置。然而，记者调查发现，分级诊疗的实施仍然处于“理想很丰满、现实较骨感”的状态。“事实上，分级诊疗的核心应该是通过一种结构性调整优化医疗服务体系、引导患者合理有序流动，最终形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。”中消协理事、河北经贸大学卢嘉瑞教授认为，分级诊疗是一项复杂的系统工程，不同级别的医疗机构的功能定位和诊疗范围目前还未明确，患者的就医习惯就很难得到根本改变。
记者梳理包括青海等部分省市分级诊疗举措发现，综合运用财政、价格等手段加以推进、发挥医疗服务价格和医保报销比例的经济激励作用已经成为较普遍的做法。
然而，如果只是简单通过行政命令的手段强迫老百姓去基层看病，结果可能适得其反。国家卫计委医政医管局医疗资源处处长焦雅辉认为，基层首诊很难落实是中国开展分级诊疗的一个最重要的制约瓶颈。只有让老百姓信任基层医疗机构，自觉选择就近看病，才能为形成分级诊疗格局打下重要基础。
“分级诊疗制度要得到百姓的认可，关键要打消患者的疑虑，加强基层医疗机构建设。”福建医科大学公共管理学院教授郑振佺认为，目前我国的基层医疗机构条件还有限，数量少、质量差等的问题还普遍存在。要真正实现分级诊疗，不能仅靠政策、付费方式等引导分流，还必须加强基层医疗机构的医疗条件，提高其医疗水平。
中国社科院经济研究所公共政策研究中心朱恒鹏认为，行政等级分明的公立主导体制，决定了绝大多数优秀医生会选择留在公立三甲医院，不废除医生的国有事业编制身份、放开医生自由执业，优秀医生下沉到社区永远是空话，分级诊疗体制也就无从建立。釜底抽薪的做法是开闸泄洪，即放开医生自由执业，引导优秀医生分流到社区，分流到民营医疗机构，形成充分竞争、分级诊疗的医疗服务供给格局。
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国外如何分级诊疗
美国、英国、加拿大等发达国家的分级诊疗制度经过多年探索，目前仍面临诸多艰难挑战。
美国 用了大约10年的时间探索分级诊疗制度。每个公民要选择一名家庭医生为其进行首诊，然后在需要的情况下由家庭医生将其转诊到上级医院。统计数据显示，美国的平均急诊时间是4.5个小时。但从首诊到转诊的整个过程大概需要1个月的时间。因时间太漫长，很多美国公民患病后直接去看急诊，导致美国急诊室人满为患。
英国 实施全科诊所模式，不过也存在很多问题。最明显的问题是公民在全科诊所等待时间太长。为解决该难题，英国政府采取的方式是购买第三方医疗管理机构，由它们去管理全科诊所，然后政府给它们付管理费。通过引进竞争的手段让医疗机构保持高效的服务。
加拿大 试点政府建立第三方专科医疗机构。当前，加拿大有些省份在试点政府建立第三方专科医疗机构，其职责是如果医生认为患者可以出院了，该机构就协调患者，让他们及时地到社区医疗机构做康复。
（李建整理）
