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自2013年以来，中国人寿保险股份有限公司(以下简称“中国人寿寿险”)江苏省分公司积极投身当地大病保险经办服务，通过一系列创新措施显著提高服务质量与效率，不仅提升了参保群众的满意度，也为当地医疗保障体系的完善与发展作出了重要贡献。
深耕细作，打造高效服务体系
中国人寿寿险泰州市分公司积极响应泰州市医保局号召，深入贯彻党中央决策部署，充分发挥金融央企担当，整合公司高质量队伍和多服务网点等优势资源，依托专业保险背景和快速响应能力致力于优化大病保险服务。2024年1-9月，公司服务参保人数超215万，赔付16.88万人次，赔付金额2.37亿元，最高单次赔付金额59.05万元。在医保基金监管方面，公司成功中标泰州市医保病案审核和协助现场检查第三方监管服务项目，组建医学专家库，有效维护医保基金安全并规范操作流程。
中国人寿寿险淮安市分公司同样表现优异，中标大病保险项目以来，淮安市分公司建立了覆盖全市各乡镇的服务网络，吸纳了一批具备医学、计算机及财会背景的专业人才，组建起一支一百多人的高质量服务团队。此外，还构建了“智能核查+稽核巡查+医疗专家”的线上线下结合式监管机制，极大提升了医保服务品质及监管专业水平，累计协助医保部门追回医保基金本金近亿元。
淮安市民李女士在单位体检中查出乳腺肿瘤，辗转淮安、上海进行治疗，手术加后续放化疗累计花费超过30万元。“治疗结束后，基本医疗报销了17万元，大病统筹报销了9万元，自己个人实际承担约6万元。”李女士介绍，大病医疗保险使得家庭从沉重的经济压力中解脱出来。中国人寿的网格服务人员在了解到她就医情况后，专程上门宣传了大病保险异地报销政策。考虑到她术后康复行动不便，服务人员主动将医疗单据带回进行报销代办，她和家人在情绪上也得到了很大的安慰。
创新引领，推动高质量发展
李女士提及的网格服务人员是中国人寿寿险淮安市分公司推动大病保险业务高质量发展的一项创新举措，公司总经理柏根荣介绍，目前中国人寿寿险淮安市分公司组建了一支遍布全市各乡镇近千人的网格员服务团队，日常主动上门为参保人宣传政策、解读保障内容，协助参保人报销大病保险，同时还协助基金监管的外伤调查走访工作。
位于淮安市淮安区淮城街道的恩来社区常住人口2.8万余人，社区党委始终牢记“把周总理家乡建设好，很有象征意义”的殷切嘱托，全力打造党风正、民风淳、社风好的温暖社区。中国人寿寿险淮安市分公司健康保险部负责人介绍，公司与社区展开联动，积极做好政策宣传，让社区群众及时了解医保报销动态，为参保人提供全方位服务保障。在节假日，公司组织专职人员进社区、进广场做好政策科普，遇到阴雨天气，还会主动上门进行宣传。社区居民说：“平常也没空了解医保政策，通过小区中国人寿网格员的宣传讲解，知道了大病保险这项惠民政策，心里也有了应对高额医疗费用的底气，真的要感谢国家对老百姓的关心”。
走进泰州市政务服务中心2楼会议室，中国人寿寿险泰州市分公司医保专员们正在进行业务培训交流会。截至2024年9月底，公司严要求高标准组建了综合素质高、专业能力强的48人年轻医保专员队伍，驻点医保大厅参与大病保险业务处理和政策宣传。团队严格执行“日汇报、周例会、月总结、季培训和年度考核”制度，定期邀请医保局科室专家、医疗机构主任医师、中国人寿资深讲师进行授课，确保培训效果，培训形式及内容多样化，不断提升团队专业技能和服务水平。
此外，中国人寿寿险泰州市分公司独家承办了泰州市医疗保障公共服务“练兵比武”比赛，来自泰州市四市三区的7支代表队合计35人参赛。泰州市5万多市民通过“我的泰州”APP、网页链接等方式观看决赛直播，有效推动泰州市医疗保障事业高质量发展。
坚守初心，践行社会责任
“大病保险业务经办团队积极响应泰州市医保局提倡的‘店小二’服务精神，做到暖心办：针对一老一小特殊群体，主动做好暖心代办服务;延时办：对特殊需求客户，主动做好加班加点，缓解群众燃眉之急;及时办：业务日常及时高效办理。”中国人寿寿险泰州市分公司健康保险部负责人介绍，截至目前，医保专员服务质量零差错、零投诉得到了医保局和参保群众的高度认可。
邱先生的哥哥是泰州市退休职工，目前定居上海且长期患病住院。每隔一段时间，邱先生都要往返泰州上海两地进行医疗费用报销，中国人寿寿险泰州市分公司驻医保中心大病专员每次接待都能做到热情、耐心，使邱先生产生宾至如归的感受。最近一次，当邱先生赶至泰州时已是中午11点，为保证老人能在当天及时返回上海，大病专员主动延迟了下班时间，核报相关票据，忙到下午1点钟左右，直至为老人把费用报销完毕，并帮助老人解决了午饭问题。邱先生写感谢信至泰州市医保主管部门，对大病保险服务专员李雯、刘静同志主动服务、尽职尽责、热心为民、加班加点和无怨无悔的工作精神表示感谢。
在淮安市河下古镇，中国人寿寿险淮安市分公司工作人员正在对市民刘女士进行外伤稽核。刘女士今年遭遇交通事故，全身多处骨折，扣除肇事车辆交强险和第三方责任险赔付后，大病保险也报销了部分医疗费用。“上门稽核主要是确认案件真实经过，并且将各方责任赔付金额明细告知群众，避免因工伤案件导致医保基金不合理支出，进一步宣传好大病保险政策。”工作人员介绍，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，中国人寿寿险淮安市分公司大病保险团队持续强化审核力度，通过电话沟通、查房询问、实地走访等多元化调查手段全面核实参保人员受伤经过，严格甄别外伤性质。2018年至今，仅淮安区外伤调查就有5177件，涉及总医疗金额1.2亿元，拒赔不符合医疗保险政策范围的案件1498件，拒赔医疗金额为3600余万元。公司严守医保基金安全防线，外伤稽核工作成效得到政府部门高度认可，护航医保基金安全可持续发展的同时确保每个家庭得到公正、公平的保障。
长期以来，中国人寿始终牢记保险行业头雁的责任与使命，坚持以人民为中心的发展思想。为广大参保人员提供便利的同时，担起协助政府职能部门加强医保基金监管的重要职责。展望未来，中国人寿寿险驻苏机构将继续秉承“稳中有进”的原则，巩固现有市场地位的同时不断探索新的业务模式和服务方式，为江苏群众提供更多元化、个性化的健康保障解决方案，以实际行动助力江苏医疗保障体系建设迈向更高水平，共同谱写医疗保障事业发展新篇章。(李嘉伟)
