315和解平台
“如果没有大病保险报销的这笔钱，今后的日子真的不知道该怎么办了。”18岁的小江就读于无锡某高级中学，他们家的生活在2022年发生了翻天覆地的变化，因为他生了一场病而负债累累。他的母亲告诉记者，那个时候感觉天都塌了。2022年3月，小江同学在学校突然晕倒，经送医后诊断为蛛网膜下腔出血，住院进行了手术，之后由于术后颅内感染而多次手术，前后医疗费用超110万元。小江在经基本医保报销后，通过大病保险又报销了57.63万元，这笔钱给小江一家带去了希望。
脱贫攻坚创造了又一个彪炳史册的人间奇迹，标志着党在团结带领人民创造美好生活、实现共同富裕的道路上迈出了坚实的一大步。然而，仍有许多大病患者家庭经济负担较重，因病致贫返贫的情况时有发生。如何解决这部分群众的“急难愁盼”，成为了基层政府和社会机构办好民生实事的动力和方向。针对“无锡市支出型困难家庭有七成以上是因患重大疾病造成入不敷出、负担过重”这一情况，中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司(以下简称“中国人寿寿险无锡市分公司”)自2014年1月起深化与无锡市政府的合作，积极参与政府民生项目，十年累计为65.04万人次提供大病保险补助11.98亿元，有效缓解了无锡市参保人员“因病致贫”、“因病返贫”的问题，为“推动共同富裕 答好时代课题”贡献了保险力量。
政商合作：提供医改建制“推力”
为提高大病保险资金的抗风险能力，无锡市政府采取向商保公司购买大病保险的方式。市医保局和市医保中心共同作为招标人，根据省、市大病保险工作实施意见和省大病保险承办机构招标管理规定，公开招标确定承办无锡市大病保险的商保公司。符合基本准入条件的商保公司自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办无锡市大病保险，并充分发挥商保公司的管理优势，参与基本医疗保险业务经办。
政商合作模式的推进，开创了医保公共管理新局面。一方面，有效解决了医保部门人员编制紧张、经费短缺等问题，显著缓解了医保经办力量不足的情况，全面提升了医保管理服务效能;另一方面，充分发挥了商保公司在精算技术、风险管控等方面的专业优势，并利用其垂直化管理模式和遍布全国的服务网络，进一步扩大了医保经办管理服务的覆盖范围。
2013年8月至今，中国人寿寿险无锡市分公司中标第一轮至第四轮无锡市大病保险市区的首席承保。作为最早参与大病保险项目的商保公司之一，中国人寿始终致力于深化与无锡市各级政府的合作，通过壮大经办队伍、优化经办流程、创新经办模式、提升经办服务，将无锡市大病保险打造成为一项惠民、便民、利民的民心工程。
雪中送炭：形成医疗保障“合力”
无锡市大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。据了解，无锡市大病保险重点聚焦大病患者高额医疗费用负担，对参保人员年度内发生的住院和门诊特殊病种(含特定药品)治疗的合规医疗费用，经居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险以及职工补充医疗费用补助等补偿后，个人负担超过1.8万元以上的部分再给予60%以上报销。同时，针对低保特困人员实施降低50%起付线、提高5%支付比例等精准支付倾斜政策，为低收入参保人员提供更有力的保障。
在大病保险承办过程中，商保公司承担着对医疗费用进行核查监管的重要职责。为进一步加强对医疗机构诊疗服务行为的监管力度，保障医保基金安全，中国人寿寿险无锡市分公司致力于打造一支具备医学、财务、信息等相关专业背景人员的服务团队，与无锡市医保部门紧密协作，有效破解困难群众疾病医疗自费支出负担过重的难题。十年来，中国人寿积极发挥综合检查、驻院代表、巡查人员、医保窗口4支队伍以及医学专家组的专业优势，通过智能监控、病历检查、外伤审核、费用报销等多种监管手段，协助追回及拦截医保基金累计4.28亿元，有效控制了不合理的医疗费用支出。
2024年2月，中国人寿寿险无锡市分公司深入贯彻市医保部门“以案促改 以案促治”专项工作会议精神，重点推进医疗机构全覆盖巡查工作，通过大数据分析监管、突击巡查、联合巡查等方式，对全市医疗机构的内科病区医保病人在床情况、理疗项目核销情况、药品及耗材库存情况等进行抽查，严厉打击各类欺诈骗保行为，坚决守住人民群众的“看病钱”、“救命钱”。
创新服务：激发医保经办“活力”
在推进大病保险工作的过程中，中国人寿寿险无锡市分公司始终坚持以保障水平为工作核心，以提升服务质量和参保人员满意度为工作目标，不断创新经办服务模式，持续提升经办服务水平，致力于为广大人民群众提供更加便捷、高效、贴心的医保公共服务，以满足其日益增长的多元化、个性化需求。
为促进大病保险共保体各成员单位及各服务团队间的统筹协调，在无锡市医保部门的密切关注和全程指导下，中国人寿于2023年4月上旬开始筹建大病保险运营中心，历经两个多月圆满完成筹建工作。2023年7月3日，运营中心正式启用，标志着无锡市大病保险迈入新的发展阶段，具有里程碑式的深远意义。
为促进医保经办服务向医疗机构延伸，中国人寿积极配合市医保部门在指定医疗机构建立医保服务站。目前，无锡市已有20家医疗机构成功建立了医保服务站，打通了基层医疗和医保服务的“最后一公里”，真正实现了便民、利民、惠民的目标。中国人寿派驻服务站的大病保险服务人员凭借其专业、高效、贴心的服务，多次收到参保人员及其家属的感谢信和表扬信，赢得锡城百姓的广泛赞誉和高度认可。
为推动医保服务向基层延伸，无锡市医保部门在全市范围内建设了一批功能齐全、设施先进、服务优质、办事便捷、群众认可的基层服务平台，打造了全国领先的“15分钟医保服务圈”示范点。中国人寿派驻综合窗口的大病保险服务人员对各街道和示范点的工作人员进行一对一培训服务，并充分发挥专业优势，协助完成相关材料的接收工作，为“15分钟医保服务圈”示范点的建设作出重要贡献。
稳中求进：增强大病运营“实力”
十年来，在无锡市医保部门的正确领导下，中国人寿寿险无锡市分公司充分发挥首席承保人作用，与共保体通力合作，深化大病保险和基本医保服务管理模式的改革与创新，推动大病保险实现从无到有、从有至优的跨越式发展，以实际行动践行社会责任，为锡城百姓的健康保障贡献力量。
制度建设方面，中国人寿紧密围绕大病保险和基本医保相关政策，深化配套管理制度的改革和创新，通过建立健全突发事件应急预案、廉政建设管理制度、医疗机构巡查制度等26个内部管理制度，全力提升无锡市大病保险运营效率和服务质量。
队伍建设方面，中国人寿组建了一支由101名具有医学、财会、信息等相关专业背景的专职服务人员，以及47名具备丰富临床经验的医学专家组成的专业服务团队，共同为无锡市大病保险和基本医保提供全方位服务。队伍设有专门的人员管理办法，通过明晰的组织架构、严格的绩效考核、畅通的晋升渠道等举措，提升服务团队的专业能力、工作效率以及服务质量。
培训管理方面，中国人寿构建了一套健全且高效的培训体系，通过线上与线下相结合的方式，多次开展培训活动，包括素质提升培训、廉政警示教育、读书报告会等，并定期召开组长月度例会、组长年度总结大会等，为各岗位提供分享经验与交流问题的平台，进一步提升大病保险服务团队的协作效率。
硬件配置方面，项目启动初期，中国人寿寿险无锡市分公司在总公司研发中心和江苏省分公司的大力支持下，专项研发了健康保险业务管理信息系统，并成功与财务系统实现有效对接，实现理赔数据的实时传输，确保无锡市大病保险参保、理赔、结算等流程顺畅、高效运行。同时，中国人寿配备了开展大病保险工作所需的车辆、计算机、打印复印扫描一体机等办公硬件，并根据工作量的实际需求进行合理配置，确保无锡市大病保险各项工作有序推进。
2014年至2023年，中国人寿寿险无锡市分公司为无锡市(不含江阴、宜兴)累计65.04万人次提供大病保险补助11.98亿元，医疗费用补偿率平均提高近10%，历年个人最高补偿金额达188.33万元，社会效益显著，有效缓解了无锡市参保人员“因病致贫”、“因病返贫”的问题。下阶段，中国人寿将加大力度发挥保险的经济补偿、资金融通以及社会管理功能，切实发挥保险保障功能作用，确保帮扶机制有效、可持续推进，用心守护人民美好生活。
